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性別	男性　女性
生年月日	西暦 ---- 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 　　　 2017 年　 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
出生地	病院等、実際に生まれた場所の市区町村名までをご記入ください。 都道府県 【選択してください】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村
出生時間	【選択してください】 母子手帳記載の時間がわかる おおよその時間がわかる 不明 　24時間制で時分
希望日	電話でのコンサルティングの方は希望日・時間を選択してください。 １４：００〜２１：００の間でお選びいただけます。 お申し込みから５日以上先の日付をご指定ください。 　 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月　 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　 -- 14 15 16 17 18 19 20 21 時　 -- 00 30 分 対面コンサルティングの方は別途公開される日程をご確認ください。
ご用件	お問い合わせ内容、コンサルティングを希望される内容等をご記入ください。 ご本人以外に分析して欲しい方がいる場合、その人の【氏名、生年月日、出生時間、出生地】をご記入ください。
アンケート	咲華（小林秀守）の著作の中で、お読みになった本がありましたら、チェックをお入れください。 　「あの世ガイド」 　「幸せな結婚ができるたったひとつの法則」 　「世界はどうなる最終分析」 　「衝動分析で読む!2009〜2015年 世界経済はこうなる！」 　「心をつなぐ処方箋」 　「恋愛トラブル解決セミナー」 　「無意識の声を聴く咲華占星術入門」
送信確認	上記送信内容を確認したらチェックをいれてください

　　 　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　

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